Ф.И.О.*:

E-mail*:

Телефон *:

Город*:

Желаемая дата занятия*:

-- 19/05 2012 в 12:00 20/05 2012 в 12:00 26/05 2012 в 12:00 01/06 2012 в 17:00 02/06 2012 в 12:00

Дополнительная информация:

Как о нас узнали:

-- знакомые интернет радио телевидение газеты/журналы другое

Анкета

до 20;

от 20 до 30;

от 30 до 45;

от 45 до 60;

от 60;

Иглоукалывание;

Кодирование;

Заменители (пластырь, таблетки, жевательная резинка);

Другое;

Менее 5 лет;

5-10 лет;

10-20 лет;

Более 20 лет;

Менее 10 штук в сутки;

10-20 штук в сутки;

20-40 штук в сутки;

Более 2-х пачек в сутки;

Единичка;

Четверка;

Шестерка;

Восьмерка;

Более 8;

Другое;

да;

нет, я выхожу на лестницу или на балкон;

Да;

Нет;

Поддерживают;

Настаивают на этом;

Отговаривают;

С юмором;

Не верят, что я смогу;

Им все равно;

У меня нет друзей и родственников;

Нет, не пробовал, не читал;

Читал более года назад;

Читал от 2-12 месяцев назад;

Читал менее месяца назад;

Читал несколько раз, мне не помогло;

Не читал;

Не курил больше месяца, но меньше года;

Удалось продержаться больше года;

Удалось продержаться менее месяца, но больше недели;

Продержался менее 7 дней;

Да, мое собственное;

Меня заставляют, если бы не они, я бы оставил все как есть;

Раньше да, а теперь нет;

Да, не от каждой, но получаю;

Затрудняюсь ответить;

Получаю от каждой сигареты;

Москва;

Санкт-Петербург;

Нижний Новгород;

Клайпеда (Литва);

Казань;

Google

Яндекс

Mail

Facebook

другое